말기 질환을 앓고 있는 사람들의 죽고자하는 소망

말기 질환을 앓고 있는 사람들의 죽고자하는 소망: 사정과 개입을 위한 기본 틀(Desire to Die in Terminally Ill People: A framework for Assessment and Intervention)

Roth Anne Van Loon

      

Health & Social Work

Volume 24, Number 4/ November 1999  

2006년 4월 26일

하정미 역

      

 

“죽고 싶어. 나는 이렇게 더 이상 쓸모가 없어. 더 이상 나아지지가 않아. 이게 도대체 무슨 의미가 있단 말이야? 난 그냥 죽어버리고 싶어.”

 

이런 말은 사회사업가들과 다른 말기 질환을 가진 사람들을 돌보는 사람들에게는 익숙한 것이다. “죽기 위한 소망”, “죽음에 대한 소망”, 또는 “자살에 대한 언급”이라고 하는 이런 말들은 죽고 싶은 마음을 표현한 것들이다. 널리 사용되는 실천에서는 말기 환자들이 죽음의 불가피성을 인지하고 관련된 감정들을 논의하도록 격려하지만 한 사람이 죽기를 원하는 것은 전문가들과 가족들에게도 마찬가지로 혼란과 두려움을 불러일으킬 수 있다는 사실이 지적된다. 이 환자가 우울한 것인가? 그가 자신의 삶을 마감할 계획을 하고 있는 것인가? 아니면 “그냥 언급”만 해본 것인가? 그러면 어쨌든 이러한 상황에서 이런 식으로 느끼는 것이 비정상인가? 죽음에 대한 권리와 원조된 자살에 관한 요즘의 대중적 논쟁의 맥락에서 고려해 볼 때 이러한 질문들은 많은 감정을 불러일으킨다.

죽음에 대한 소망을 언급하는 것은 말기 환자들에게는 여러 가지 기능을 가지고 있을 수 있다. 그런 것들은 우울증이나 자살생각의 표현일 수 있으며 대처방식의 한 가지 일수도 있으며 영적인 문제에 기반을 둔 죽음에 대한 수용을 표현한 것일 수도 있으며 혹은 자살에 대한 합리적인 선택을 나타내는 것일 수도 있다. 우울증이라는 용어는 이 경우에 슬픔과 좌절의 특징을 가지는 기분(Mood)이라기보다는 사회적 기능을 손상하는 심각하고 지속적인 장애를 일컫는 것으로 사용된다(American Psychiatric Association, 1994). 자살생각(Suicidal ideation)은 자신의 삶을 의도적으로 마감하고자하는 것과 관련한 사고와 언급을 포함하는 것이다(Ivanoff, 1991). 대처기제(Coping)는 사람들이 스트레스를 누그러뜨리기 위해서 사용하는 구두표현을 포함하는 전략을 뜻하는 것이다. 적절히 개입하기 위해서 사회사업가는 환자의 죽음에 대한 소망의 특정한 언급 뒤에 숨어있는 뜻을 이해할 필요가 있다. 이 글은 말기질환을 앓고 있는 사람들의 우울증과 자살의도에 대한 사정을 통해서 이것을 평가하고 적절한 개입을 위한 기본 틀을 제시하는 것이다.

이러한 기본 틀에 깔려 있는 두 가지 가정은 (1)죽음의 소망을 표현하는 것은 일반적인 것이라고 보고 따라서 말기 질환에 대한 “정상적”인 반응이며 대처방식의 한 가지이다. 그러나 전문가들을 포함한 말기환자들을 만나는 많은 사람들은 이러한 언급을 무시하거나 주제를 바꾸는 반응을 나타내거나 환자를 반박하거나 비현실적인 확신을 주곤 한다. 이러한 반응은 환자가 자신의 감정을 표현하는 것을 막을 수 있으며 상한 감정에 대해 논의하고 두려움을 가라앉힐 기회를 제한할 수 있다. (2)죽음의 소망은 일반적으로 우울증의 결과로 생각되며 환자들과 전문가들을 포함하는 많은 사람들은 우울증은 말기질환에 대한 정상적이고 예측된 반응이라고 생각한다(Brody, 1997; Brugha, 1993; Valente, Saunders & Cohen, 1994). 이것에 관한 경험적 증거는 이것은 사실이 아니며 정상적이라고 가정하는 것은 우울증이 종종 방임되며 말기환자에 있어서 치료받지 못한다는 것을 뜻하며(Billings & Block, 1995) 이러한 사람들의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기회를 놓치고 있다는 사실을 나타낸다.

 

말기질환을 가진 사람들의 죽음에 대한 소망, 우울증, 그리고 자살

 

일화적인 보고서들은 죽음에 대한 소망의 표현은 말기환자들 사이에서 일상적이라고 하지만 최근의 연구들은 더 복잡한 상태를 나타낸다. Brown 외(1986)는 진통제를 투여 받는 환자들의 23%가 죽음에 대한 소망을 갖고 있거나 자살생각을 표현했다는 사실을 발견했으며 Owen 외(1992)는 암환자의 3분의 1이 자살을 고려했다는 사실을 발견하였다. 진통제를 투여 받는 병동에 있는 환자들 중 44%가 넘는 사람들이 최소한 간헐적으로 죽음에 대한 소망을 표현했지만 2주 후에는 8.5%만이 이러한 소망의 표현을 지속하였다(Chochinov 외, 1995).

죽음의 소망을 일으키는 우울증의 작용 때문에 말기환자들 사이의 우울증의 정도를 예측하는 것은 중요한 일이다. 우울증의 비율은 문헌에서 5내지 6%에서 40%까지로 다양하게 보고되었다(Chochinov, Wilson, Enns, & Lauder, 1994). 이러한 비율은 이 평가가 이루어진 시기가 질병의 어떤 시점이냐에 따라서 다를 뿐 아니라 부분적으로는 우울증을 진단하는 기준에 따라서도 달라진다. 예를 들면, 암으로 인한 심각한 장애를 가진 77%의 환자들이 우울하였는데 이것은 신체적 기능이 좀 더 나은 사람들의 23%만이 우울하다고 나타난 것과는 대조적인 것이다(Bukberg, Penman, & Holland, 1984). 두 가지 진단기준 the Research Diagnostic Criteria와 Endicott's symptom-substitution criteria는 진통제를 투여 받는 환자들의 우울증 비율에서 각각 13%와 26%라는 매우 다른 결과를 보여준다(Chochinov 외, 1994). 모순적인 자료에도 불구하고 대부분의 논평자들은 우울증의 비율은 10%에서 25%정도로 기대될 수 있다고 하는 주장을 유지하고 있다(Billings & Block, 1995; Brugha, 1993; Valente 외, 1994).

죽음에 대한 소망의 언급은 때로는 자살생각을 반영하며 말기환자들은 더 많은 자살의 위험에 놓여있다. AIDS를 가진 남성들의 자살률은 AIDS를 앓고 있지 않은 인구통계학적으로 비슷한 남성들의 7.4배이다(Marzuk, 1994). 암을 앓고 있는 남성들의 자살위험은 2.9로 일반인구의 1.3에 비교해서 높으며 암을 앓고 있는 여성들의 자살위험은 일반인구 0.9에 비해서 1.9로 나타난다. 머리, 목, 폐, 유방, 비뇨생식기, 그리고 위암을 가진 사람들은 가장 높은 위험수치를 나타낸다(Marzuk, 1994).

이러한 연구는 죽음에 대한 소망은 대부분의 말기환자들에게 일시적인 현상이지만 소수지만 상당한 의미가 있는 그룹들의 죽음에 대한 소망은 우울증을 동반하며 지속적일 수 있다는 것을 보여준다. 말기환자들들 사이의 우울증의 위험성이 실제로 일반적으로 생각하는 것보다는 더 낮은 비율일 수 있지만 우울증과 자살의 가능성 모두는 이러한 환자들과 그 가족 구성원들과 케어제공자들에게 상당한 스트레스의 원인이 된다.

 

그림 1. “죽음에 대한 소망”을 언급하는 경우의 사정과 개입의 기본 틀

<원서참조>

 

사정과 개입의 기본 틀

 

우울증과 자살 의도는 모든 환자들을 대상으로 고려되어야 할 것이다. 이 과정은 자살적인 우울증 환자들과 그렇지 않은 우울증 환자들을 구별해낸다. (그림 1은 죽음의 소망을 표현한 환자에 대한 사정과 개입과정을 나타낸 것이다.) 또한 우울하지 않으며 대처방식으로서 죽음에 대한 소망을 표현하거나 죽음의 수용의 표현으로서 죽음에 대한 소망을 표현한 환자들은 그들의 삶을 마감하려는 이성적인 선택을 한 사람들과 구별될 수 있다.

 

말기환자들의 우울증 사정

 

말기 질병에서 우울증을 사정하는 것은 복잡한 일이다. 주요우울증에 대한 DSM-IV기준이 이러한 그룹에게는 부적절하다. 왜냐하면 진단이 말기질환에 의한 증상과 구별하기 어려운 신체적인 증상에 의존하기 때문이다(Billings & Block, 1995; Melvin, Ozbek, & Eberle, 1995; Valente 외, 1994). 이러한 증상들은 몸무게나 식용의 변화, 수면장애, 정신운동 기능에서의 변화, 피로, 그리고 인지적인 장애를 포함한다. 죽음에 관한 생각은 또한 말기환자들에게 일반적인 또 다른 증상이다(표 1).

표 1. 주요 우울증에 대한 DSM-IV 진단기준

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최소한 두 주 이상의 기간동안 다음 증상들 중 5가지 이상이 나타나는 경우: (1)이나 (2)중 한 가지는 반드시 나타나야 한다.

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(1) 하루 중 대부분 동안 그리고 거의 매일 느끼는 우울한 기분

(2) 하루 중 대부분 동안 그리고 거의 매일 모든 혹은 거의 대부분의 활동에 뚜렷하게 흥미가 감소되거나 즐거움을 느끼지 못함

(3) 상당한 몸무게의 감소나 증가 혹은 식욕의 증가나 감소

(4) 불면증이나 수면증

(5) 정신운동의 초조나 지체

(6) 피로 혹은 에너지의 상실

(7) 무가치한 느낌이나 과도하거나 부적절한 죄책감

(8) 사고능력이나 집중력의 감소 혹은 우유부단함

(9) 죽음에 대한 반복적인 생각이나 구체적인 계획이 없는 반복적인 자살생각 혹은 자살시도나 자살을 위한 구체적인 계획

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이러한 문제를 바로잡기 위해서 몇 몇 저자들이 말기환자들을 포함하는(Billings & Block, 1995; Chochinov 외, 1995) 심각한 의료적인 상황에 있는 사람들에게 사용하도록 우울증에 대한 DSM기준의 대체기준을 제안하였다(Cavanaugh, Clark, & Gibbons, 1983; Endicott 1984; Valente 외, 1994). 일반적으로 이 대체기준은 신체증상을 제외하거나 최소화하며 심리학적인 증상의 범주를 강조한다(표 2). 이러한 기준의 한 가지 문제점은 특정한 심리학적인 반응이 심각한 질병을 앓고 있는 사람이나 평가되고 있는 특정한 사람에게 기대되는 것 보다 더 강하고 지속적이라는 것을 평가자가 결정해야만 한다는 사실이다. 이것이 뜻하는 것은 말기질병에 대한 정상적인 반응이 있다는 것인데 이러한 반응은 아직 설정되지 않았으며 해당 사람의 질병이전의 기능에 대한 지식이 필요하다는 것인데 이것은 평가자가 알지 못하는 것이다.

Chochinov(Brody, 1997에서 인용)는 환자에게 직접적으로 우울증에 대해서 질문하는 것을 통해서 정확한 정보를 알아낼 수 있다고 하였다. 환자에게 간단히 그 질병과 상황에 대한 자신의 반응이 이해될 수 있는 수준의 것인지 아니면 지나친 것인지 그리고 자신의 기분에 대해서 물어볼 수 있을 것이다(Brugha, 1993). 만일 환자가 우울한 느낌이나 질병에 대한 불합리한 반응을 보고한다면 사후 질문들을 통해서 우울한 기분의 지속성에 대해서 확인할 수 있을 것이다.

 

 

 

표 2. 심각한 의학적 질병을 가진 사람들의 우울증 진단기준

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● 신체화 장애, 기대되지 않은 낮은 기능, 혹은 낮은 고통과 증상조절력

● 불쾌감, 무기력, 희망의 상실, 혹은 무가치함, 죄책감, 자존감의 상실, 혹은 죽음에 대한 소망이 심하며 지속적이며 성격에 걸맞지 않으며 지배적이며 과도한 것과 같은 증상들

● 얼굴이나 자세에서 나타나는 두려움이나 우울한 모습

● 사회적인 위축이나 대화의 감소

● 생각에 잠김, 자기연민, 비관주의

● 정상적인 경우라면 즐거운 상황에 대한 감정적인 반응의 부족; 기분을 좋게 할 수 없고 웃지 않으며 좋은 일이나 우스운 상황에 대한 무반응

● 패배자와 같은 느낌

● 사람들에 대한 관심의 상실

● 처벌받는 느낌

● 자살생각을 함

● 지속적인 부정성; 케어제공자와 “접촉”을 거부함

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우울증을 가진 환자의 자살 위험에 대한 사정

 

자살에 대한 사정은 직접적으로 자살적 생각과 언급을 직면함으로서 시작된다. 환자는 솔직하게 스스로를 죽이는 것에 대해서 언급 할 수도 있지만 더 많은 경우에 자살생각과 느낌을 모호하거나 장막으로 가리거나 심지어는 "최후의 탈출구"(The Final Exit(Humphry, 1991))와 같은 책을 커피테이블 위에 두거나 침대 옆에 총을 두는 것과 같은 비언어적인 방식으로 표현한다. 사회사업가들은 공감적으로 반응해야하지만 “당신은 아주 희망이 없는 것 같이 보여요. 자살을 생각해 본 적이 있나요?”와 같이 직접적인 말로 질문해야 할 것이다. 임상가들과 다른 사람들은 때로는 이러한 언급이 자살을 하나의 선택 가능한 대안으로 소개하는 것이 되지 않을까 두려움을 느끼지만 직접적인 질문이 권장된다(Ivanoff, 1991). 자살을 고려하지 않고 있는 환자들은 이 질문에 종종 놀라며 심지어는 감정이 상하고 강한 어조로 부인한다. 자살을 고려하는 다른 사람들은 그들이 먼저 말을 꺼낼 수 없을지도 모르는 주제에 대해서 논의할 수 있는 기회를 얻게 된다.

자살사정은 환자의 의도를 이해하고 자살계획이 만들어졌는지를 알아보면서 계속된다. 환자들이 자살을 생각하게 되는 동기는 다양하다. 어떤 환자들은 도움이나 재보증 혹은 자신이 경험하고 있으며 직접적으로 이러한 욕구를 표현할 수 없는 것에 관해서 이야기할 기회를 구한다. 다른 환자들은 고통이나 다른 증상들로부터 벗어나고자 하거나 그들이 참을 수 없다고 여기는 상황으로부터 벗어나고자 한다. 어떤 사람들은 과도한 부담을 지고 있는 케어제공자의 부담을 덜어주고자 한다. 동기와 목표는 “만일 당신이 자살을 하고 나면 어떻게 달라질까요?”와 같은 질문을 함으로서 알아낼 수 있을 것이다.

환자가 확실한 자살계획을 세웠는지는 “어떻게 자살을 할 것인지 생각해보거나 결심한 적이 있습니까?”와 같은 질문을 하면 알 수 있다. 만일 환자가 확실한 자살계획을 갖고 있다면 그 방법과 수단, 시간과 장소, 그리고 다른 어떤 사람에게 알리고 누가 관련될 지와 같은 구체적인 계획이 결정되었을 것이다. 총이나 약물과 같은 자살수단의 습득가능성과 또한 그 환자가 계획을 실행할 수 있는 신체적인 능력 또한 사정되어야 할 것이다. 구체적인 자살계획은 총을 사용하는 것과 같이 치명성이 높으며 시도 전에 발견될 가능성이 적고 즉각적인 높은 수준의 위험을 초래하는 돌이킬 수 없는 방법을 사용한다.

자살에 대한 위험요소들은 일반적인 위험요소들과 의료적 혹은 심리사회적인 상태의 변화와 만성적 요소와 같이 말기질환의 경우에 특별한 요소들을 포함하여 평가되어야 할 것이다(표 3).

 

우울증을 가진 환자에 대한 개입

 

우울증을 가진 말기환자들은 약리학적이고 심리사회적인 여러 개입방법을 통해서 나아질 수 있다. 증상의 경감과 정확한 이해는 환자의 두려움을 감소시키고 자기 조절감을 증진하므로 우울증을 감소시키는 첫 번째 단계는 고통과 다른 증상들에 대해서 이야기를 나누고 환자의 자신의 상황에 대한 이해와 예후를 명확하게 하는 것다. 그러나 환자들은 건강관리팀과 이러한 영역에 관한 문제로 대화하는 대에 어려움을 느낄 수도 있다. 사회사업가들은 환자들이 의사와 다른 전문가들에게 질문하는 법을 가르쳐줄 수 있으며 환자들의 관심사를 전달하는 옹호자로서 활동할 수 있을 것이다. 사회적인 지지는 또한 우울증을 경감할 수 있다. 사회사업가는 환자의 지지에 대한 욕구를 가족 구성원들과 다른 사람들이 사회적 네트웤을 형성하는 것으로 해석하고 그들이 지지를 증진하는 방법을 정하도록 도울 수 있다.

많은 심리치료적인 방법들이 우울증의 치료에 효과적이지만(Turnbull, 1991), 인지치료는 그 시간제한적인 특성과 잘 정의된 목표들을 성취하는 데에 초점을 둔 접근법이므로 우울증을 가진 말기환자들에게 특별한 의미가 있을 것이다(Billings & Block, 1995; Valente 외, 1994). 인지치료는 우울증을 일으키는 구체적인 신념과 인식을 발견하고 바로잡는 방법을 제공한다. 예를 들면 사회사업가들은 환자가 자신이 가족들에게 중요한 존재라는 사실을 발견하도록 도움으로써 자신이 쓸모없고 다른 사람에게 짐이 될 뿐이라는 환자의 신념을 바꿀 수 있을 것이다. 마찬가지로 환자는 완치가 아니라 삶의 질의 유지라고 희망을 정의하는 법을 알게 될 것이다. 그러나 이러한 기술을 사용할 때 사회사업가는 비현실적인 낙관주의를 나타내는 것에 대해서 주의하여야 한다.

우울증을 가진 말기환자들을 치료하기 위한 약물들이 있으며 어떤 환자들은 이런 약물로 나아질 수 있다. 항우울제와 더 빠른 효과를 나타내는 정신자극제들은 효과를 나타내고 있다(Billings & Block, 1995참조). 사회사업가들은 약물사정을 위해서 환자를 의뢰하는 중간역할을 할 수 있을 것이다. 말기환자들은 가끔 부가적인 약물을 복용하는 것을 꺼려하므로 사회사업가들은 또한 약물복용의 이점에 대해서 환자와 상담할 필요가 있을 것이다.

 

우울하고 자살적인 환자에 대한 개입

자살적인 우울한 환자들은 즉각적인 관심을 필요로 한다. 만일 환자가 스스로에게 해를 가할 위험이 임박하면 입원이 고려되어야 할 것이다. 그러나 말기환자를 심리치료시설에 입원시키는 일이 항상 가능하지는 않을 것이다. 환자는 자살 감시 프로토콜이 적용되는 의료시설에 입원할 것이지만 이러한 시설의 정신건강서비스는 제한적일 것이다.

환자가 자신의 집에 남아있는 다면 많은 주의가 기울여져야 될 것이다. 어떤 저자들은(Ivanoff, 1991) 환자가 한정된 기간 동안(일반적으로 사회사업가와의 다음 계약 때 까지) 자신의 생명을 앗아가는 행동을 하지 않을 것이며 어쩔 수 없게 느껴질 때는 도움을 요청할 것이라는 데에 동의를 구하는 자살금지계약을 사용할 것을 추천한다. 이러한 계약의 효율성은 증명되지 않았고 어떤 비평가들은 그 일차적인 효과는 환자의 행동을 바꾸는 것이 아니라 워커의 불안을 경감하는 것이라고 말한다(Fremouw, de Perczel, & Ellis, 1990; Goldblatt, 1994). 그러나 계약은 문

표 3. 말기환자들의 자살 위험요소

__________________________________________________________________________ 과거력/이전부터 존재하던 요소들

● 이전의 자살시도

● 특히 우울증과 psychosis와 같은 심리적인 병력

● 자살의 가족력

● 가족 구성원이나 가까운 친구들의 유사한 상황

● 약물 남용

● 공격성, 충동성, 엄격성과 같은 성격적 특성

● 경계선 성격장애, 반사회적 성격장애

● 남성, 특히 65세 이상

● 백인

● HIV/ AIDS

 

의료적 상태의 변화

● 심리적 상태의 변화, 특히 우울증, 불안, psychosis, 그리고 섬망

● 신체적 상태나 기능의 변화, 특히 이것이 의존성을 초해하는 경우

● 효과가 없어서 치료를 중단하는 경우

 

심리사회학적인 상태의 변화

● 가족/케어제공자의 지원이나 상태에 있어서의 변화

● 자기 스스로 부과한 고립

● 자신의 소유물을 “나누어 주는 것”

● 모욕이나 상실감

● 재정적인 파산

● 재배치

 

만성질병

● 증상이 나아질 수 없다는 것에 대한 인지

● 삶의 질이 하락

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제해결을 이끌어내고 안전계획을 고안하는 수단으로서 사용될 수 있을 것이다 (Fremouw 외, 1990; Goldblatt, 1994). 환자가 자살하고 싶을 때 어떻게 할 것인지를 사회사업가와 환자가 함께 의논할 때 사회사업가는 자신이 보건서비스팀과 가족구성원들과 다른 케어제공자들에게 이 상황에 대해서 알려야만 한다는 사실을 명확하게 언급해야 할 것이다. 이러한 사람들에게 서비스를 제공하는 대부분의 보건서비스기관들은 많은 직원들이 교대하는 상시대기체계를 가지고 있기 때문에 이러한 계약을 관리하는 것은 복잡한 일이다. 모든 직원들에게 그 계약에 관한 정보를 알리고 대응하기 위한 교육을 시킬 필요가 있다. 그러나 자살금지계약이 안전을 보장하는 것이라고 보아서는 안 되며 다른 조처들이 이루어져야만 한다.

환자의 집에서의 안전을 보장하는 것이 일차적인 목표가 된다. 사회사업가는 가족구성원들과 케어제공자들을 교육해야하며 집에 있는 자살의 수단이 될 수 있는 것들을 없애고 자살시도에 사용될 지도 모르는 약물을 감시하는 데에 그들의 협조를 구해야한다. 가족들과 케어제공자는 또한 환자를 더 잘 지지할 수 있도록 상담을 받아야 할 것이다. 지지에 대한 가족의 욕구는 또한 이 기간 동안 증가할 것이며 사회사업가는 이러한 그들의 시간과 기술에 대한 욕구에 대응하기 위한 준비가 되어있을 필요가 있다.

우울하지 않은 환자에 대한 개입

 

죽음에 대한 소망을 표현하는 어떤 환자들은 우울하지만 더 많은 수는 그렇지 않다(Chochinov 외, 1995). 세 가지 향상이 이러한 환자들 사이에서 관찰될 수 있다. (1) 대처방법으로서 죽음에 대한 소망을 언급하는 사람들 (2) 종교, 영적 혹은 철학적인 신념에 기초한 죽음에 대한 수용을 표현하는 사람들 (3) 자신의 삶을 마감하려는 선택을 고려하고 있거나 결정한 사람들. 우울한 환자를 대할 때 주의 깊은 사정이 환자의 의도를 결정하는 그 첫 번째 단계이다.

 

대처방법으로서 죽음에 대한 소망을 말하는 것

 

어떤 환자들은 그들의 상황에 대처하는 방법으로서 죽음을 바란다는 언급을 한다. 이러한 언급은 자기 조절감을 증진하고 실존적인 문제에 대한 논의를 이끌어 내거나 도움을 구하기 위해서 사용될 지도 모른다.

자기 조절감은 말기질환으로 인해서 위협받게 된다. 환자들은 종종 질병이 진행되고 증상이 변하거나 더 나빠지고 대안의 폭이 좁아질 때 조절감의 상실을 경험한다. 환자들은 자살은 그들이 고려하는 선택방법의 한 가지라고 말할지도 모른다. 이러한 언급은 “상황이 너무 나쁘면 그냥 끝내버릴 거예요.”라고 하는 것과 같이 그들이 언제 행동을 취할 것인지에 대해서 자신들이 마음을 결정하는 일종의 최후결정자라는 것을 나타내면서 종종 미래지향적이다.

다른 언급들은 직접적으로 끄집어내기 힘든 삶의 의미나 질과 같은 실존적인 관심에 대해 논의하고자 하는 환자의 소망을 의미하는 것이다. 그들은 “내 삶의 질은 받아들일 만한 것이 아니다.”라는 것을 말하는 방법으로 “이런 식의 삶이 무슨 의미가 있는가?”라고 질문하거나 “내가 겪는 고통의 의미는 무엇인가?”에 관한 생각의 한 가지 방법으로서 “내가 이만하면 충분히 고통 받지 않았나요?”라고 질문할지 모른다. 환자들은 또한 이러한 감정들을 삶의 의미를 반영하는 한 가지 방식으로서 “나는 만족스러운 삶을 살아왔어요. 이제 갈 준비가 되었어요.”라고 말하면서 더 긍정적인 방식으로 표현할 지도 모른다.

또한 다른 언급들은 환자의 도움에 대한 요청을 반영할 지도 모른다. 특히 참을 수 없는 증상을 가진 환자나 어쩔 수 없는 위협을 느끼는 환자의 경우에는 더 그러하다. 이러한 요청은 “지금 이 고통을 끝내버릴 수 있는 뭔가를 해 줄 수 없어요?”와 같은 직접적인 것일 수 있으며 또는 “내가 너무 많은 것을 할 수 없게 되기 전에 모든 것을 끝낼 거예요.”와 같이 간접적일 수 도 있다.

이러한 환자들에 대한 개입의 목표는 이러한 표현과 그 속에 감추어진 감정에 관심을 갖고 정당성을 부여하는 일반화에 있다. 환자에게 예후, 죽음, 실존적인 관심을 논의할 기회를 적극적으로 제공하는 것을 통해서 사회사업가는 이러한 이슈에 관해서 그들이 편안하게 받아들인다는 것을 보여줄 수 있으며 환자를 안심하게 할 수 있다. 또한 이러한 노력은 환자가 그들의 상황에 대한 조절감을 증진하도록 할 수 있으며 독립의 의미를 재정의 할 수 있다. 쇠약하고 물리적으로 의존적인 환자들도 스케줄이나 다른 일상생활에서의 의사결정에 참여할 수 있을 것이다.

 

수용의 의미로서 죽음에 대한 소망을 말하는 것

 

어떤 환자들의 죽음에 대한 소망의 언급은 죽음에 대한 수용을 나타내는 것이다. “나는 신께서 나를 내 집으로 데리고 가시는 데에 대한 준비가 되었어요.”와 같은 말은 종교적인 신념에 기초한 자기 확신을 반영하는 것이다. 마찬가지로 다른 사람들은 영적이거나 철학적인 관점에 뿌리를 둔 죽음에 대한 준비를 갖춘 것에 대한 표현을 할 수 있다. “죽음은 단지 삶의 다른 부분일 뿐이야”라는 말은 바로 이러한 표현일 것이다. 이러한 신념을 확인하는 것은 이러한 환자들과 일하는 사회사업가들의 과업일 것이다. 만일 환자가 소망한다면 사회사업가는 목회상담이나 종교적인 의식을 위해서 목회자나 신앙공동체와 관계할 수도 있을 것이다.

 

표 4. 자살에 대한 합리적인 선택의 구성요소

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● 자신의 상황을 현실적으로 평가한다.

● 정서적 과정이 심리학적인 질병이나 심한 정서적인 문제로 손상되지 않았다.

● 아무런 관련이 없는 지역사회의 구성원들의 주류가 이해할 수 있는 동기를 가지고 있다.

● 결정이 숙고된 것이며 오랜 기간 동안 반복되었다.

● 가능한 언제든지 그 결정에 의미 있는 타자를 참여시킬 것이다.

● 약물중독 장애나 급성 중독은 위에 설명된 합리성에서 제외된다.

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죽음에 대한 소망을 말하는 것과 합리적인 선택

 

때로 사회사업가들은 죽음에 대한 소망을 언급하는데 우울하지도 않고 이러한 말이 대처방식인 경우도 아닌 환자들을 대면하게 된다. 이러한 환자들은 “합리적 선택”이라는 용어로 불리는 현상인 자살이 최선의 선택이라는 충분히 숙고된 지속적인 신념을 표현한다.

몇 몇 학자들은(Forstein, 1994; Siegel, 1986; Werth, 1995) 사정을 위해서 사용할 수 있는 자살의 합리적인 선택의 구성요소들을 정리하였다(표 4). 중요한 것은 사고와 판단력을 손상시킬 수 있는 우울증으로 인한 경우와 다른 심리학적인 장애의 경우와 약물남용으로 인한 경우를 제외시키는 것이다. 그가 그렇게 느낀 것이 얼마나 오래 되었는지 그리고 어떠한 요소들이 그러한 선택을 하도록 영향을 미쳤는지를 질문하여 환자의 의사결정 과정과 시간적인 요소를 조사하는 것은 충동적인 행동과 숙고해서 결정한 행동사이의 차이점을 구별하는 데에 도움이 될 것이다.

사회사업가들은 자살을 합리적으로 선택한 환자를 도울 때 윤리적인 문제에 직면하게 될 것이다. 이러한 환자들은 다른 사람의 도움이 없이도 자살 계획을 세울 수 있을 지도 모르지만 말기환자들과 그들의 삶을 마감하는 것에 대해서 이야기하는 것은 종종 자살의 원조라는 이슈를 피할 수 없게 된다. 사회사업가들은 원조된 자살의 합법성에 대한 찬반토론을 해왔다(Boyle, 1997; Callahan, 1994, 1997; Canady, 1997; Smokowski & Wodarski, 1996). NASW는 이 경우에 클라이언트의 자기결정권이 우선하며 자살을 포함하는 인생의 마지막 단계에서 “자신의 케어의 수준을 결정하는 개인의 권리를 인정한다.”는 입장을 취해왔다(NASW, 1997, p.60). "사회사업가는 “자신의 신념과 태도와 가치체계에 따라서” 이러한 생명을 마감하고자 하는 논의에의 “참여여부에 있어서 자유로워야 할 것이다.”(NASW, 1997, p.61) 그러나 그러한 논의에 참여하지 않을 것을 선택한다면 환자와 가족을 다른 곳으로 의뢰해야 할 것이다. 이것은 범죄로 간주될 가능성이 있기 때문에 사회사업가들이 적극적으로 자살을 원조하는 것은 어려운 일이지만 만일 클라이언트가 요청하며 법적으로 허가될 수 있는 경우에는 이러한 서비스가 제공될 수 있을 것이다(NASW, 1997, p.61). 밀러 외(1998)는 개인과 가족의 문화적인 맥락과 심리사회적 기능뿐 아니라 진단, 치료, 증상 그리고 케어의 욕구와 관련한 문제들을 고려하는 자살원조를 위한 요구를 사정하는 모델을 제시하였다.

말기환자들에게 서비스를 제공하는 기관들은 합리적인 선택과 원조된 자살의 이슈를 논의하고 이러한 대안을 고려하는 환자들에게 대응하기 위한 프로토콜을 개발할 필요가 있을 것이다. 사회사업가는 환자들이 특히 비밀보장의 유지와 예외 그리고 자신의 삶을 마감하는 사람들을 지원하고 돕는 데에 참여하는 범위와 같은 사회복지사와 다른 기관의 직원들이 어떠한 일을 할 수 있으며 어떠한 일을 할 수 없는지를 분명하게 이해하도록 할 필요가 있다.

 

사회사업 실천에서의 적용

 

죽음에 대한 소망을 언급하는 것은 말기환자들에게는 만은 의미를 갖고 있다. 주의 깊은 사정은 이러한 의미를 구별하고 사회사업가가 적절한 개입을 하도록 돕는다. 우울증 때문에 죽음에 대한 소망을 표현하는 모든 환자들을 선별해내는 것은 우울증이 있는 사람들과 그렇지 않은 사람들 모두에게 유익한 개입을 하도록 할 것이다. 우울증은 말기환자들에게 불가피한 것이 아니며 꼭 필요한 정확한 확인을 통해서 이들은 다양한 심리사회적 약물학적인 개입으로 나아질 수 있다. 한편 우울증이 없는 환자들은 특히 이러한 종류의 다루기 어려운 언급에 대응하기를 일반적으로 꺼려하는 분위기에서 그들의 감정에 당위성을 부여하고 일반화하는 것을 통해서 많은 이득을 얻을 수 있을 것이다.