자살위기자에 대한 이해와 상담

자살위기자에 대한 이해와 상담

하정미

1. 자살은 무엇인가?

 

1)자살의 구분(Maris 외, 2000)

①완결된 자살(completed suicide)- 자살자를 ‘실제로 자기 손으로 자신의 목숨을 끊은 사람’이라고 할 때, 그들은 이미 무덤에 들어가 있으므로 그들에게는 치료나 개입이 불가능할 것이다. 전형적인 자살자는 주로 우울하고 알코올중독에 빠져있으며 혼자 살거나 고립되어 있고 여러 가지 신체적 및 성적 문제, 가정적인 문제를 갖고 있고, 심한 스트레스를 경험하며 가족 중에 자살자가 있는 경우가 많고, 자살이 유일한 삶의 문제에 대한 해결책이라고 생각한다.

②치명적이지 않은 자살 시도(nonfatal suicide attempts)- 고의적으로 자신에게 상처를 입혔지만 죽지는 않았으며 치료가 가능한 경우를 말한다. 전형적인 자살시도자는 치명적이지 않은 수단을 사용하며 죽음에 대해서 양가감정을 가지며 충동적이며 우울하거나 알코올이나 다른 약물을 사용하며 대인관계에서의 복수나 변화를 의도하는 여자 청소년으로 여겨진다.

③자살 생각(suicidal ideation)- 명확하게 자살을 시도하거나 완결하지 않았으나 다양한 정도의 자살의도를 가지고 있거나 자살의 의도를 구체적으로 생각하고 있는 경우를 말한다.

④간접적 자기파괴 행동(indirect self-destructive behaviors)- 실제로 자살 행동 중 가장 많은 빈도를 차지한다고 추측할 수 있다. 대부분의 자기 파괴적 행동은 부분적이고 만성적이며 장기적이고 무의식적이다. 이것은 담배를 피우는 것, 술을 마시는 것, 위험한 스포츠를 즐기는 것, 위험한 직업을 선택하는 것, 섭식장애, 치료에 따르지 않는 것, 충동적 도박, 고행과 같은 행동을 포함한다. 프로이트는 인간은 삶의 본능과 비교되는 죽음의 본능을 가지고 있다고 설명하였고 이러한 설명은 간접적 자기 파괴행동을 설명하는 데에 잘 적용된다.

   

 

 

<그림 I-1> 자살의 연속성(Maris 외, 2000: 31)

 

2) 자살생각의 행동적 정의(Jongsma, Peterson, and Bruce. 2006; 최송식․하정미 역, 2009)

(1) 죽음에 몰두하는 반복적인 생각.

(2) 구체적 계획 없이 지속되거나 반복되는 자살 생각.

(3) 구체적인 계획을 가지고 진행되는 자살 생각.

(4) 최근의 자살시도

(5) 어느 정도 수준의 전문가나 가족, 친구의 개입이 요구되었던 자살 시도들의 과거력 (예를 들면, 입원, 요양원, 외래치료 또는 보호).

(6) 자살 생각들에 대한 몰두나 우울증이 명백한 가족력.

(7) 자살을 뒷받침하는 최근의 삶의 사건들과 연결되는 삶에 관한 적막하고 희망이 없는 태도들(예를 들어 이혼, 친구나 가족의 죽음 또는 실직).

(8) 죽고 싶다는 표현들과 함께 나타나는 사회적 철회, 무기력, 그리고 무관심.

(9) 갈등을 일으키는 문제에 대한 아무런 실제적인 해결책이 없는데도 클라이언트는 자신의 집안을 정리하는 행동을 하거나 우울한 상태에서 낙천적이고 평화로운 상태로의 갑작스런 변화를 보임.

(10) 죽음을 자초하는 것처럼 보이는 자기 파괴적이거나 위험한 행동 (예를 들어, 마약이나 알코올 남용, 난잡하고 무방비한 성, 무모한 운전 등)을 함.

 

2. 자살 위기자에 대한 이해

1)조이너의 자살에 대한 대인관계이론 

- 좌절된 소속감- 좌절된 사랑이나 파괴된 관계와 같은 문제들로 소속감의 욕구가 충족되지 못한 경우

- 인식된 짐스러움- 자기 이미지에 대한 타인 또는 스스로에 의한 공격, 통제력의 상실, 지배력의 상실과 관련된 분노와 같은 문제들로 다른 사람의 복지에 기여하고자 하는 욕구를 충족시킬 수 없을 때 발생하며 아동이나 청소년의 경우는 가족들에게 아무 필요 없는 존재라는 느낌으로 나타남.

   

 

-소속감의 욕구를 충족시키는 두 가지 구성요소는 타인과의 빈번하고 지속적인 상호작용과 관심 받고 있다는 느낌이다.

-따라서 자살경향을 가진 사람은 대인관계에 어려움이 발생하거나 불안정하거나 빈번하지 않거나 가깝지 않거나 혹은 타인과 연결되어있고 관심을 받고 있다는 느낌을 받지 못하여서 소속감의 욕구가 만족되지 못하는 관계를 경험을 하고 있을 가능성이 높을 것이다. 소속감의 욕구는 매우 강력한 것이어서 이러한 욕구가 만족되었을 때에는 인식된 짐스러움 수준이 높고 자해능력이 있는 경우에라도 자살을 막을 수 있을 것이다.

-두 번째 기본적인 욕구는 자신의 효과성 또는 능력에 관한 것이다. 이러한 욕구가 충족되지 못하면 스스로를 비효과적으로 인식하게 되며 실제로 고통을 경험하게 된다. 자신이 매우 비효과적이라고 인식하게 되면 사랑에도 위협을 느끼게 되며 다른 사람들에게 짐이 되는 것 같은 느낌이 증가되어 죽음에 대한 바람으로 이어질 수 있다.

자기 자신을 다른 사람에게 짐이 된다고 생각하는 사람은 자기 자신에 대한 부정적인 이미지를 가지며 자신의 삶에 대한 통제력을 상실했다고 느끼며 자신 주변의 다른 사람들에게 자신의 무능력함이 영향을 미친다고 느낌으로서 부정적인 감정의 범위를 확장시킨다. 여기서 Joiner는 ‘인식된’이라는 말을 특히 강조하였다. 자살을 생각하는 사람은 자기 자신을 짐으로 ‘인식’한다. 이러한 상태를 영구적이고 지속될 것이므로 죽음을 그 해결책으로 ‘인식’한다. 여기서 중요한 점은 그들의 이러한 인식이 오류라는 것이다. 실제로 그들의 인식이 오류라는 것이 자살증상의 심리치료의 기본이 된다. 모든 인식은 그것이 오류이든 아니든 행동에 영향을 미칠 수 있으며 이러한 오류를 통한 인식된 짐스러움이 자살행동에 영향을 미친다.

 

3. 자살의 구체적인 사정방법(수잔 루커스. 하정미 역. 2004. 사회복지상담의 첫걸음, 학지사)

 

스텝 1- 가능하다면 먼저 진단을 받은 적이 있는 지 확인한다. 충동성, 판단력, 반사회성, 또는 자살의 경향성 등을 의미하는 진단이 이루어진 적이 있는지, 만일 그런 진단이 된 적이 없다면 다음으로 우울증이나 심한 불안을 의미하는 진단이 된 적이 있는지 유의하여야 할 것이다.

스텝 2- 정신상태 검사를 확인한다. 특히 검사 당시에 자살에 관한 생각을 알아보는 질문에 어떻게 적혀있는지 주의를 기울인다.

스텝 3- 과거력 조사; 알코올이나 마약과 같은 약물남용의 경력, 자살이나 자살시도 가족력, 클라이언트의 이전의 자살시도 경력. 만일 지난 1년 내에 자살시도가 있었다면 그 클라이언트는 또 한 번의 아마도 치명적일 지도 모르는 방법으로 자살을 시도할 수 있는 가장 위험한 그룹에 속할 것이다.

스텝 4- “침착하면서도 확실하게”질문한다. 첫 번째 사실은 자살을 생각하고 있는 사람들은 다른 사람이 자살에 대해서 질문하면 긴장이 덜어지고 감사하게 생각한다. 그리고 두 번째 사실은 많은 사람들이 때로는 자살을 생각하지만 그들 중 대부분은 정말로 죽거나 자신의 삶을 포기하기를 바라는 것은 아니다.

그러면 클라이언트에 대해서 불안하게 느껴질 때 어디서부터 시작해야하는가? 그 해답은 “기분이 어떠세요?” 또는 “요즘은 어떠세요?”와 같은 광범위한 질문을 하는 것으로부터 시작하라는 것이다.

스텝 5- 클라이언트에게 자신에게 해를 가할 생각을 한 적이 있는지 질문한다.

그 대답이 “예”인 상황에서

스텝 6- 자살충동의 어떤 형태를 확인하면 그 자살충동의 실제 내용이 무엇인지 알아야한다. 따라서 클라이언트에게 “자신에게 해를 가할 생각이라면 어떻게 실행하려고 생각해 봤습니까?”와 같은 질문을 해야 할 것이다.

스텝 7- 클라이언트가 마지막으로 자살에 관해서 생각한 것이 언제인가 하는 것이다. “오늘 아침”과 같은 대답은 분명히 “2년 전에 남자친구와 헤어졌을 때”라는 대답보다는 훨씬 더 심각한 것을 말한다. 그러나 이 두 가지 모두의 경우에 얼마나 자주 그런 생각을 하거나 했었는지에 대한 정보를 추적해 보아야한다. 예를 들면 “오늘 아침”이라고 클라이언트가 대답한 경우에는 어제도 그런 생각을 했었는지 그리고 그랬다면 몇 번이나 생각했는지 물어보아야한다. 그리고 언제 그런 생각을 하기 시작했는지 그 전보다도 그런 생각을 하는 빈도가 늘었는지 줄었는지에 대해서 알아보아야한다. 또한 그가 그런 생각을 할 때 그런 생각이 금방 사라지는지 아니면 그 생각이 점점 심해져서 삶에 방해가 되는 지 알아보아야한다.

스텝 8- 이런 문제들에 대해서 확인하고 나면 클라이언트가 자살에 대한 생각이 들 때 그런 생각을 얼마나 편안하게 받아들이는가에 대해서 알아볼 필요가 있다.

스텝 9- 실제로 자살을 시도한 적이 있는지에 대해서 주의를 기울여야 한다. 그렇다면 어떤 방법을 사용하였는가? 클라이언트가 그 방법에 대해서 설명할 동안 지난번의 자살시도가 실패한 이유가 클라이언트의 살고자 하는 욕망 때문이거나 스스로 더 좋은 판단을 내려서 인지 아니면 얼마나 많이 약을 복용해야 죽는지 잘 몰라서였거나 갑자기 누군가가 나타나서였거나 그런 식으로 운이 좋아서 자살에 실패한 경우로 그렇지 않았으면 지금 죽고 없을 사람인가에 대해서 자문해 보아라.

첫 번째는 일단 클라이언트가 당신과 그런 정보를 나누기 시작하고 당신의 관심을 느끼기 시작하면 그는 다른 사람보다는 당신에게 자신의 계획과 상세한 사항을 이야기하고 싶어 할 것이다. 그러나 실제로 당신과 계속되는 면담에서 그는 자살에 대한 어떠한 생각도 부정할 지도 모른다. 따라서 다른 면담가나 팀 멤버와 더 자세하고 특별한 정보를 나눌수록 그 클라이언트의 안전을 보장할 수 있는 수준의 서비스가 제공될 가능성이 높아질 것이다.

두 번째는 당신이 일을 하는 장소와 클라이언트의 스스로에 대한 위험성의 정도에 따라서 수퍼바이저와 함께 클라이언트를 만날 것인지 아니면 바로 정신과 의사와 면담을 주선할 것인지 아니면 지역 병원의 응급실과 연락해서 거기서 클라이언트를 돌보도록 할 것인지 아니면 가족이 와서 클라이언트를 데리고 갈 때까지 클라이언트를 기다리게 할 것인지 등으로 클라이언트의 문제에 대처하는 정도가 달라진다. 그러나 어떤 기관에서는 클라이언트를 병원으로 데리고 가기 위해서 경찰에 연락하거나 정신과 의사가 클라이언트를 강제로 병원에 입원시킬 것인지 결정하도록 정보를 제공하도록 정해져 있다. 따라서 당신의 면담이 철저해야만 하는 것은 당신이 훌륭한 상담을 하기 위해서일 뿐 아니라 클라이언트의 안전과 권리를 보호하기위해서도 필수적인 것이다.

예를 들면, 아동이 창문에서 뛰어내릴 것이라고 말하면 어느 창문에서 뛰어내릴 것인지에 대해서 대답할 수 있는지 알아보아야한다. 만일 “학교 계단위에 있는 창문”이라고 말한다면 그 창문이 열렸을 때 그 가까이에 가 본적이 있는지 다른 사람에게 들키지 않고 그 창문근처로 갈 수 있었던 적이 있었는지 실제로 그 창문틀까지 올라가본 적이 있는지 알아보아야한다.

스텝 10- 클라이언트에게 자살을 시도하면 무슨 일이 생길 거라고 생각하느냐고 질문하는 것이 좋다. 당신도 짐작할지 모르겠지만 현재 클라이언트는 현재 자신이 겪고 있는 갈등이 너무 절박하다고 대답할 것이다. 예를 들면, “엄마가 어제 나를 때린 것에 대해서 후회하게 될 거예요.” 혹은 “정말로 죽으려는 건 아니고 그냥 다른 사람들을 겁주려는 거예요.” 혹은 “그러면 전남편 때문에 생긴 빛에 대해서 더 이상 걱정하지 않아도 될 거예요.” 혹은 “남자친구는 나를 차버린 것을 후회하게 될 것이고 우리는 다시 예전처럼 사귈 수 있을 거예요.” 혹은 “우리 언니가 집으로 와서 나를 찾게 될 거예요.”

그 대답이 어떠한 것이든 지금 클라이언트의 마음에 그런 심한 상처를 준 그 문제를 해결하기 위한 다른 여러 가지 방법들이 있다는 사실을 어떤 방법으로든 클라이언트에게 이야기하겠지만 여기서 당신이 가장 먼저 고려해야할 것은 클라이언트가 스스로에게 해를 가하지 않도록 하는 것이다.

그러나 유감스럽게도 클라이언트가 아주 신중하게 계획을 세웠거나 매우 우울하거나 희망을 잃은 사람은 대화하기가 가장 어렵기 때문에 자살을 시도할 것인지 아닌지를 사정하는 것은 그렇게 간단한 일이 아니다. 그럴 경우에는 당신이 이미 알고 있는 사실들과 직감을 사용해서 클라이언트가 그것에 대해서 말할 가치조차 없다고 생각할 만큼 위축되어있는지 분노에 차 있는지 절망했는지 또는 위험한 상태인지 알아내야한다. 또는 정반대의 현상을 통해서 그 상태를 알아차릴 수 있다. 최근에 매우 우울했던 사람이 너무 평온하거나 유머스럽게 말하는 경우에는 그런 현재의 고요한 상태는 클라이언트가 마침내 자신의 삶을 포기하기로 결정했다는 것을 나타내는 것일 수 도 있다. 이 모든 경우에 당신이 수퍼비전을 부정기적으로 급할 때만 받을 수 있더라도 당신은 다른 사람들의 의견도 들어보아야 한다.

이 모든 것을 마치면 당신은 당신의 모든 자원과 지식과 용기를 모두 동원해서 클라이언트가 자신의 삶을 포기할 생각을 하고 있거나 준비를 하고 있을 가능성에 대한 조사를 마무리하게 된다. 그러나 당신은 당신 스스로의 한계에 대해서 잘 알고 있어야만 한다. 만약 클라이언트가 죽고자 한다면 당신이 아무리 막기 위해서 노력을 한다고 해도 자신의 의지대로 할 방법을 찾아내고야 말 것이다.

궁극적으로 자신의 삶을 유지하거나 포기하는데 대한 책임은 클라이언트 자신에게 있는 것이다.