모상규학생의 모범답안

1. 사정 (assessment)

* 배경적인 문제

11세의 앤은 가난한 태역군인의 가정에서 태어났다. 특징적인 것을 먼저 다루자면 앤의 부모 중 아버지는 오랫동안 알코올에 의존한 상태이며 앤과 그의 어머니를 구타하고 다른 여자와 바람까지 피고 있다. 그에 따라 앤의 어머니는 앤의 아버지에게 완전히 신뢰를 잃은 상태이다. 무엇보다 가장 큰 문제는 앤이다. 앤은 아버지의 학대로 오래전부터 자신의 무가치함을 느끼고 있고, 화가 나면 조절할 수 없을 정도로 충동조절장애를 갖고 있는 것으로 보인다.

또 자신의 손목을 칼로 긋는 등 자해까지 하고 있는 실정이다.

* 현재의 문제

앤에 의하면 "자신을 굉장히 무가치하고, 아버지는 자신을 너무 미워하고 있으며" 그래서 자신은 없어져도 될 존재로 여기고 있는 듯하다. 가장 시급한 것은 앤과 앤의 어머니의 안전이다. 아버지의 구타로 인해서 생명의 위협까지 느끼고 있으며 그리고 앤 스스로가 자해할 가능성이 매우 높기 때문이다. 또한 어머니 스스로 앤에게 "너는 아무도 믿지 말고 아무하고도 결혼을 하지 말 것"을 당부할 것은 이미 앤은 가정에서 "안전에 대한 욕구"를 상실했다고 볼 수 있다. 본 사회복지사의 판단에 의하면 이 가족의 심리 역동적 요소를 진단하고 파악하기 전에 앤과 그의 어머니를 쉼터로부터 보호 받게 하고 아버지와 분리시키는 작업부터 먼저 해야할 것이다. 그런 다음 법적인 절차를 거쳐 아버지를 알콜치료센터로 장기적인 치료를 위해 격리시키는 것이 매우 우선일 것이다.

* 이론 적용

본 사회복지사는 앤의 문제를 위해 에릭슨의 "심리사회적 발달단계"와 매슬로우의 "욕구 5단계", 엘리스의 "합리정서행동치료"와 칼 로저스의 "인간중심"이론을 적용할 것이다.

* CT의 강점

현재 앤의 강점은 매우 극단적인 상황까지 가지 않았다는 것이다. 앤도 자신의 아버지에게 원한을 품고 자고 있는 아버지를 살해하거나 집에 불을 지를 수도 있지만 그 정도까지는 아니라는 점과 끊임없는 학대에도 불구하고 가출을 하지 않았고 자해는 하고 있지만 성적으로 아직까지 타락하지 않았으며 자신이 무가치하다고 얘기는 하지만 학업을 중단하지 않고 있다는 것이다.

* 이론을 적용한 사정

앤은 에릭슨의 "심리사회적 발달단계"에 근거하면 "기본적 신뢰 대 불신"부터 고착된 것 같다. 아무래도 집안의 형편도 넉넉하지 않았고 아버지가 어머니에 주었을 영향을 생각해볼 때 어머니는 앤에게 신체적, 심리적 욕구의 필요를 일관성 있게 채워주지 못했을 것이기 때문이다. 이 때 주 양육자가 일관성 있게 아이의 필요와 욕구에 잘 응해주지 못하거나, 아이를 다루는 방식에 일관성이 없게 되면 아이는 불신감을 갖게 된다. 즉, 타인이 자신을 받아줄 때 "믿음"이라는 것이 생기기 마련인데 이 때 앤의 가정형편에 따른 어머니의 상태로는 앤을 따뜻하고 일관성 있게 양육해주지 못했을 것이다.

또 다음 단계인 "자율성 대 수치심과 회의" 단계에서는 상반되는 충동사이에서 스스로 선택을 하고자 하게 되며, 이런 과정을 통하여 자신의 의지를 나타낸다. 즉 자율성을 갖는 것인데, 이 때는 배변훈련과 여러 가지 습관훈련을 시작하므로 부모와 아이사이에서 충족이 일어날 수 있다. 부모는 유아가 자신감을 잃지 않고 자신을 통제할 수 있다는 느낌을 발달시킬 수 있는 지지적인 분위기를 만들어주는 것이 이상적이다.

아마도 앤이 자신의 화를 조절 못하는 충동조절장애를 겪고 있는 것으로 보았을 때 앤의 어머니는 지지적인 분위기를 만들어주지 못했을 것이다. 또 배변훈련도중 앤은 민감하고 어느 곳 하나 마음 둘 곳 없는 어머니 밑에서 엄격하게 배변훈련을 받았을 것이다.

그렇다보니 앤은 심한 수치심을 느끼고 있는 것이었다. 하나의 예로 시험을 망친 것은 자신의 존재가 매우 무가치하다는 하나의 해도 여겨지는 것을 보면 말이다. 일반인들은 엄청 죄책감을 느끼지만 수치심까지는 느끼지 않는데 앤의 경우는 존재가 무가치하게 여겨지는 수치심을 강하게 느끼고 있는 것이다. 그렇다보니 다음단계인 "주도성 대 죄의식"단계에서도 앤의 징후가 여실히 드러나게 된 셈이다. 이 때는 통일성을 가진 양육자를 동일시하는 과정으로서 어머니를 동일시하는 과정에서 앤은 가치 있는 인간이 되기 위하여 어머니를 동일시했지만 어머니의 불안한 에너지가 앤에게 그대로 전이된 셈이라도 말할 수 있겠다.

또한 자아성장의 결정적인 시기인 "근면성 대 열등감"때에는 실패가 자신을 아무데도 쓸모없다고 느낄 수 있는 시기이기도 하다. 앤의 경우를 보면 시험으로 인해 자기 자신을 무가치하다고 여기는 경우를 예로 들 수 있겠다. 아마도 앤은 이 시기를 거치면서 자신에게 아주 많은 욕구들을 억압했을 것이다. 특히 수치심, 분노, 슬픔을 말이다.

마지막으로는 "정체감 대 정체감 혼란"단계이다. 아동기부터 앤은 여러 가지 동일시를 거쳐 이제는 완전한 하나의 정체감으로 통합하면서 어머니의 상징적인 언어를 "너는 아무도 믿지 말고 아무하고도 결혼하지 말라."라는 말을 깊게 내면화 시켰을 것이며 자신의 어머니처럼 자신도 불행한 미래를 보낼 수 있다는 우려를 하게 되었을 것이다. 이 때 이 시기를 잘 넘기지 못하면 한 사람으로써 끊임없이 방황하기 때문에 매우 중요한 시기라고 할 수 있다.

앤의 경우는 "매슬로우의 욕구 5단계"에 근거하면 생리적 욕구, 안전의 욕구, 소속과 사랑의 욕구, 자존감의 욕구 이 4가지가 모두 결핍된 것이라고 볼 수 있다. 생리적 욕구로는 가난한 가정형편에 따른 음식, 따뜻함, 안락한 수면을 제공받지 못했을 것이며 앤과 앤의 어머니에게 폭력을 일삼았던 아버지 때문에 안전에 대한 욕구를 충족 받지 못했을 것이다. 특히 부모간의 다툼과 싸움, 구타, 학대는 아이에게 불안감을 증폭시키기 때문이다.

또한 사랑과 소속의 욕구가 가족이나 친구로부터 잘 충족되지 않으면 공허함과 무가치함, 적대감을 느낄 수 있고 임상적 우울증까지 보이게 된다. 앤의 신변에 자신이 무가치하다고 여기고 있는 것이 바로 소속과 사랑의 욕구가 채워지지 않아서이기 때문이기도 할 것이다.

마지막으로는 자존감의 욕구인데 이 때는 타인들로부터 수용 받고 자기의 가치를 인정받고 어떠한 것에 공헌했다고 느낄 수 있는 활동을 할 때 그리고 인정을 받을 때 충족되는 것인데 자신의 시험성적이 자신의 생각에 현저하게 낮다고 여겨 자해를 하는 경우를 볼 때 이에 앤은 지지자들로부터 수용과 인정의 경험이 없었으므로 시험 때문에 칼로 자신의 손을 그은 것이다.

앤은 자신의 비합리적인 신념이 행동으로까지 이어지는 것이다. 엘리스의 합리정서행동치료를 적용하여 비합리적인 신념을 논박해볼 것이다. 엘리스는 CT가 처한 환경자체가 문제가 아니라 그 상황에 직면한 CT가 어떻게 믿느냐가 그 사람의 감정과 행동을 좌우한다고 보는데, ABCD모델을 적용해 볼 때 선행사건이 시험이라고 한 후 비합리적인 신념도 시험결과가 만족스럽지 않은 경우 자신을 무가치한 사람이라도 느껴 부적절한 행동인 자해까지 가는 상황에서 논박을 하는 것이다.

본 사회 복지사는 이 때 논박을 칼 로저스의 "인간중심"이론인 개방성과 무조건적 존중을 통해서 논박을 하는 할 생각이다. 인간중심 상담기법은 비지시적인 상담기법인 것을 감안할 때 앤에게 매우 조심스럽게 직접논박이 아닌 간접논박을 통해서 논박해야한다. 개방성 기법을 통해 앤에 비합리적인 신념인 자신의 무가치함을 야기할 때 사회복지사는 이렇게 한다.

"앤 양, 저는 알콜 중독인 아버지 밑에서 자라오면서 참 힘들고 잦은 학대를 겪으면서도 저는 그에 굴하지 않고 저의 임무에 충실했죠. 성적도 그렇게 높진 않았지만 조금씩 오르는 저에 성적에 참 감사하면서 나 자신을 스스로 칭찬하고 격려하면서 저에게 용기를 줬어요. 설사 시험을 못 치는 날도 넌 할 수 있다며 계속해서 자기암시적인 메시지를 계속해서 스스로에게 얘기했더니 용기가 생기더라구요. 하지만 이것을 앤에게 강요하고 싶지는 않아요. 앤은 저와 다를 수 있으니까요. 저는 단지 이런 방법이 있다는 것을 말해주고 싶었을 뿐이에요." 이렇게 서서히 라포 관계를 형성해 나가면서 직접반박을 사용한다. 긍정적인 존중으로 "앤, 당신은 시험 때문에 드는 타인에 의해서 혼돈될 만큼 무가치하지 않아요. 세상 그 어떤 누구도 앤의 존재를 흔들 수는 없어요. 그리고 앤 당신은 너무도 고귀한 생명을 가졌어요. 마음만 먹으면 원하는 꿈에 다가갈 수 있고 무한한 가능성도 지녔기 때문이죠. 앤, 용기를 내요. 언제나 제가 지지할게요." 이렇게 간접반박과 직접반박을 통해 가장 시급한 자해문제를 해결한다.

* 목표와 개입

- 단기 목표

1) 자살생각의 강도, 빈도, 구체적 계획에 대해서 이야기한다.

2) 자신에게 해를 가하고자 하는 심각한 충동을 느끼는 경우에는 치료자나 다른 응급전화로 도움을 요청할 것을 약속한다.

3) 집에 무기류나 치명적일 수 있는 물건을 쉽게 접근할 수 있는 곳으로부터 옮겨서 안전을 확보한다.

4) 가까운 가족이나 원조전문가에게 자살충동을 보고한다.

5) 과거 6개월동안의 충동적 행동을 확인한다.

6) 충동적 행동이 지속되는 이유나 보상 목록을 작성한다.

7) 충동적 행동으로 인해서 자신과 다른 사람들에게 돌아오는 부정적인 결과 목록을 작성한다.

8) CT의 아버지를 법적인 절차를 통해 알코올치료센터로 격리시킨다.

9) CT의 가족이 의식주가 공급받을 수 있도록 한다.

10) 낮은 자존감을 강화하는 부정적인 자기언어를 확인한다.

- 장기 목표

1) 자살 생각을 경감시키고, 이전 일상의 기능들의 최상의 수준으로 돌아간다.

2) 충동적 행동을 촉발하는 생각을 감소시키고 행동을 통제할 수 있는 자기언어를 강화시킨다.

3) CT의 가족갈등을 완화시킬 수 있도록 중장기 프로그램에 참여한다.

4) 의식주를 규칙적으로 확보할 수 있도록 중장기 대책을 마련한다.

- 단기 목표에 대한 개입

1-1 : 클라이언트의 자살생각에 대해서 그 내용, 경로, 계획, 과거의 시도, 가족력을 고려해서 사정한다.

1-2 : 지속적으로 CT의 자살 가능성을 사정하고 모니터한다.

1-3 : CT의 가족과 가까운 사람들에게 CT의 자살생각에 대하여 알리고 위기가 사라질 때까지 24시간 보고하도록 요청한다.

1-4 : CT가 자살척도를 이용한 검사를 받도록 하고 우울증의 정도와 자살위험을 평가한다.

2-1 : CT가 자살충동을 강하게 느끼거나 자신에게 해를 가하기 전에 치료자나 응급전화로 연락하여 도움을 요청하도록 약속 받는다.

2-2 : CT가 24시간 도움을 받을 수 있는 응급전화번호를 가르쳐준다.

2-3 : CT가 자살충동을 느끼거나 생각할 때 어떤 행동을 하고 하지 말 것인지 확인하는 계약을 한다.

2-4 : 생명이 위협받는 경우에는 전화로 CT가 연락할 수 있도록 한다.

3-1 : CT의 가족과 가까운 사람에게 CT의 자살생각에 대해서 알리고 위기가 사라질 때까지 24시간 보호하도록 요청한다.

3-2 : CT가 위험한 무기나 물건에 쉽게 접근할 수 없도록 가족들에게 그런 것을 치우도록 권한다.

4-1 : CT의 가족과 가까운 사람들에게 CT의 자살생각에 대해서 알리고 위기가 사라질 때까지 24시간 보호하도록 요청한다.

4-2 : CT가 자살충동을 강하게 느끼거나 자신에게 해를 가하기 전에 치료자에게 응급전화로 연락하여 도움을 요청 하도록 약속 받는다.

4-3 : CT가 자살충동에 대해서 개방적이며 정확하게 이야기하도록 하고 치료자나 가족의 지속적인 관심과 보호를 확실히 한다.

5-1 : 자신의 충동적 행동을 축소, 부정 또는 CT가 스스로 명확히 알 수 있도록 CT의 행동패턴을 검토한다.

6-1 : CT의 충동적 행동으로부터 얻는 긍정적인 면의 목록을 작성하도록 하고, 그 결과를 가지고 치료를 신청한다.

7-1 : CT에게 충동적 행동 때문에 발생한 부정적인 결과의 목록을 작성하도록 요구한다.

7-2 : CT가 자신의 충동성과 자신과 다른 사람들에게 초래되는 부정적인 결과 사이의 관련성을 이해하도록 돕는다.

7-3 : CT의 충동적 행동이나 부정적 결과에 대한 책임회피에 직면한다.

8-1 : 지역 내 알콜치료센터를 알아보고 심각성을 인식시켜 치료를 받게 한다.

9-1 : CT와 어머니가 지금 당장 머물 수 있는 단기 쉼터를 확보하고 제공한다.

10-1 : CT가 자신이 자신과 세상에 대해 왜곡되고 부정적인 신념을 갖고 있다는 사실을 확인하도록 돕는다.

10-2 : CT에게 자존감을 높이는 데 도움이 되는 책을 읽도록 하고, 상담을 진행한다.

- 장기 목표에 대한 개입

1-1 : 분기별, 연차별 상황을 파악하고 자살을 할 가능성에 대한 점을 꾸준히 관리한다.

2-1 : 스스로 자기충동을 조절 할 수 있는지에 대한 지속적인 관ㄴ찰을 분기별, 연차별로 꾸준히 시행한다.

3-1 : CT의 가족들이 치료적관계가 확립될 수 있도록 단계별 프로그램에 참여한다.

3-2 : CT의 아버지가 호전될 경향이 없을 때 이혼도 계획하며 프로그램에 참여한다.

4-1 : CT의 가족들이 기초생활보장을 받을 수 있도록 하고 일자리를 제공받을 수 있도록 인력센터에 의뢰한다.

4-2 : CT의 가족들이 스스로 자립할 시기가 되면 생활운용이 확실히 되는지 파악 후에 지원을 중단한다.