김병윤학생의 사례분석 기말고사 모범답안

1. 클라이언트 앤(한국나이 13)의 Background와 Assessment

앤은 미국나이 11살, 한국나이 13살로 아동기에서 청소년기로 넘어가는 시기의 여자아이이다. 그녀는 “충동조절장애”를 가지고 문제를 제시했고 그녀는 화가 나면 주체를 하지 못하는 것으로 보인다. 앤은 13세를 지나고 있는 청소년기에 접어드는 나이이기 때문에 주변 또래집단과의 관계가 무척 중요하지만 그녀는 충동을 조절하지 못하는 문제로 또래집단과, 그리고 다른 사람과도 어울리지 못한다. 게다가 집중력도 부족해서 자신에게 주어지는 과업도 충분히 해내지 못한다. 이런 탓에 그녀는 스스로 자신을 무가치한 존재로 여기고 자신이 아무것도 해내지 못한다는 생각을 가지고 있다. 심지어 그녀는 빈번하게 자살시도를 했고 그 이유는 자신이 좌절된 경험을 할 때의 하는 것으로 보인다.

지금 앤의 시기는 에릭슨의 발달단계 중 정체감 대 정체감 혼란의 시기이다. 이 시기에는 중심과제가 자아정체감의 확립이라고 보는데 이 때 긍정적인 자아정체감을 형성하지 못하고 심리적인 위기를 겪게 되면 방황이 계속 되고 아예 부정적인 정체감을 형성하게 된다.

앤은 13살의 나이이기 때문에 더욱 중요한데 이미 그녀는 “난 무가치한 사람”이라고 확립을 지어가는 듯하다. 그녀가 이렇게 정체감을 만들어가는 데에는 이유가 있다.

에릭슨은 “점성 원칙”이라고 각 단계 별로 부과된 과업을 성공적으로 수행하지 못하면 다음 발달단계에도 어려움이 있을 것이라고 보았다. 앤의 발달 상황을 보면 부정적인 정체감을 만드는 것을 더 알 수 있다.

그녀의 아버지는 오랜 기간 동안 알코올 중독이었고 폭력을 행사했다. 그 결과 어린 시절부터 그녀는 양육자에 대한 불신감이 있었고 심지어 어머니는 그녀에게 아무도 믿지 말라며 말을 하기도 했다. 그래서 앤은 어린 시절 가장 중요한 신뢰감이 형성되지 못할 가능성이 있고 정체감을 형성해 나가는데 있어서 어려움을 겪는 것이다. 이렇게 계속 부정적 정체감을 가지고 다음 단계를 만나게 된다면 앤은 더욱 고립감을 느끼게 될 것이다. 왜냐하면 에릭슨은 긍정적인 정체감을 확립한 사람만이 진정한 친밀성을 이룰 수 있다고 보았기 때문이다.

그리고 그녀는 막 열등감 대 근면성을 겪을 나이이기도 한데 이 시기는 아동기 때 보통 겪게 되는데 그녀의 수 많은 실패경험이 더 스스로 열등한 존재로 인식하게 했을 것이다.

그리고 앤은 벡의 인지치료 이론을 적용해보면, 잘못된 도식을 가지고 있다. 그녀가 생각하는 것 중 하나는 “나는 어떤 것도 잘 해내지 못해요, 전 무가치하거든요”라는 것인데 핵심믿음인 “나는 무능력하다”가 중간 믿음 “나는 아무 것도 해내지 못할 것이다”가 되고 이로 인해 “나는 무가치하다”라는 자동적 사고가 나타난다. 그 결과 그녀는 기말고사를 자신의 기대에 미치지 못하게 치뤘을 때 그것이 자신의 가치가 되는 것 마냥 자신을 해하게 되는 것이다. 이것은 그녀의 핵심 믿음이 과일반화라는 인지왜곡을 나타내는 예가 될 수 있다.

과일반화는 사소한 것을 그것과 관련이 없거나 크게 적용될 것이 없는 것까지 적용을 해 극단적으로 나아갈 수 밖에 없도록 만들기 때문에 이러한 인지왜곡은 특히 더 위험할 수 있다.

앤은 심지어 “안전의 욕구”와 “사랑과 소속의 욕구”가 불안정한 상태임을 알 수 있다. 매슬로우는 “안전의 욕구”가 충족되지 못하면 무감, 나약함, 좌절감을 느끼기 쉽다고 했다.

어린 시절부터 폭력의 시달렸던 앤 같은 경우에는 확실히 집이 안전지대가 되지 못한다.

앞서 말했듯이 앤은 충동조절장애를 겪고 있는데 충동조절장애는 학대받는 아동에게서부터 자주 나타난다. 게다가 안전의 욕구가 충족되어지지 않으면 흔히 불안장애를 겪게 되는데 앤에게도 그 위험이 있을 수 있다. 유아와 어린아이들은 그들의 무력감과 의존성 때문에 특히 안전의 욕구를 많이 느끼는 데 부모 간의 싸움, 양육방식 등의 문제로 앤은 그 욕구가 충분히 채워지지 못한다.

게다가 앤은 “사랑과 소속의 욕구”도 채워지지 않는 상태이다. 사랑과 소속의 욕구가 더 중요한 까닭은 이것이 채워지지 않으면 자살을 시도할 수 있기 때문이다. 그녀의 수많은 자살 시도로 보면 더 이 욕구가 채워지지 않음을 알 수 있다. 이 욕구가 충족되지 못하는 경우에는 공허함, 무가치함, 적대감 등을 갖게 되고 외로움과 사회적 불안 등으로 고통을 겪게 된다. 지금 앤은 자신 스스로를 사랑하지 못하고 분명 소속을 느끼고 사랑을 느껴야 하는 가족 내에서 그러지 못한다. 그 이유는 앤은 가정폭력을 당하면서 의존해야 할 시기에 가족에게 의족하지 못하고 아빠가 바람피는 것을 아는 것부터 앤 스스로 자신은 사랑받지 못하는 존재라고 인식을 하게 된다.

그리고 그녀는 그녀의 어머니를 ‘모델링’했을 가능성이 높다. 반두라의 사회학습이론에서는 모방이 유아기와 아동기의 자율성 대 수치와 의심의 핵심적인 과정으로 강조했다.

이 때 자신이 모방할 대상을 모델이라고 하는데 이 때 그 모델의 행동만을 관찰하는 것이 아니라, 그 모델에게 무엇이 일어나는 지도 관찰한다. 앤은 참 안타깝게도 어머니의 어려운 결혼 환경을 모델링하며 자신의 비합리적인 신념을 키워갔을 수 있다. 심지어 어머니는 앤에게 직접적으로 “넌 아무도 믿지마, 결혼도 하지마”하며 쐐기를 박았고, 그 결과 대인관계가 더 어려워지고 또한 폭력적인 아버지의 모습도 모방해 화를 잘 참지 못하는 충동장애를 갖게 된 것이다. 그리고 앤의 처해진 환경을 더욱 “환경 속의 인간”으로 이해하고 사정해볼 필요가 있다.

이는 인간과 환경사이에 일어나는 상호작용에 초점을 두고, 양자 간의 상호교환을 통하여 주된 일이 어떻게 진행되고 있는 지를 본다. 이것으로 보아 앤은 가족이라는 생태도에서 고통을 받고 있는 것으로 볼 수 있다. 체계는 자체의 생존을 보장하기 위해서 지속적으로 정보교환과 에너지교환이 이루어지는데 이를 의사소통이라고 정의하며, 이는 각 개인들 간에 관계를 형성하는데 아주 중요한 역할을 한다. 의사소통이 가족이라는 체계안에서, 충분히 이루어지지 못하면 안에서 일어나는 안 좋은 일들이 악순환되기가 쉽다. 앤의 가정도 그렇다.

분명 아동기를 막 지난, 청소년기에 들어서는 여자아이이기 때문에 누구보다 양육자와의 관계에서 소통이 중요한데 그 가족의 소통이 폭력으로 이어지고 어머니의 무심한 말 한마디들이 앤이 마음 둘 곳 없이 자신을 무가치한 존재로 여기게 된 것이다.

이를 보아서는 환경이 아주 중요하다는 것을 말해주고 가정 내에서 모두가 상호작용을 하기 위해 가족 구성원 모두 상담이 필요하다는 것을 말해준다. 상담자는 앤을 적응과 부적응의 관점에서, 통합적 시간의 제공이 필요한데 구조적 문제나 변화를 통해 야기되는 긴장들을 인정하며 왜 앤이 그런 문제를 가질 수 밖에 없었는지 올바르게 풀어나가야 할 것이다.

2. 상담의 목표와 개입 방법 서술

다음으로는 앤의 문제에 대하여 살펴보겠다. 앞서 사정한 내용을 살펴보면 우선 시급한 것은 앤의 충동조절장애의 문제이며, 그 과정에서 겪은 높은 우울감의 문제이다. 그리고 절대 이것이 앤 혼자만의 문제가 아니었기 때문에 가족상담이 필요하며, 아버지나 어머니의 각각의 치료를 동원해서 전체적으로 치료할 것이다.

우선 앤은 충동을 조절할 수 있게끔 해야 한다. 앤은 자신이 화를 잘 참지 못하고 그로 인해 대인관계나 학습 등의 어려움을 겪었다. 그래서 상담을 통해 충동을 조절할 수 있게 하는 게 큰 목표가 되겠다.

학습 등의 어려움을 겪었다. 그래서 상담을 통해 충동을 조절할 수 있게 하는 게 큰 목표가 되겠다. 그리고 낮은 집중력으로 학습이나 일의 성과를 나타내지 못했는데, 학습에 집중해야하는 청소년기에 접어든만큼 집중력향상에 노력을 해야 할 것이다. 그리고 다음은 낮은 자존감과 그로 인한 우울감 치료를 해야 한다. 앞서 말한 학업의 성취도나 대인관계의 어려움, 그리고 가정에 대한 불신감 때문에 낮은 자존감을 가지고 있는데 이로 인해 생겨난 인지왜곡 등으로 자살시도까지 하기 때문에 이러한 위기 개입이나 상담이 필요하다.

또 그녀의 가족들을 치료해야한다. 우선 아버지의 알코올중독의 문제를 해결해야 할 것이다. 앤의 폭력적이거나 충동적 성향을 아동기 때 학대받는 경험이 있는 아이들에게 나타나는 증상인 경우가 많다. 그렇기 때문에 앤의 문제의 원인일 수 있는 아버지의 알코올을 치료해 폭력이 없어지게끔 도와야 한다. 아버지가 술을 많이 마시는데 에는 경제적 어려움도 큰 요인으로 자리 잡는 것 같다. 군인을 퇴직하고 사업의 실패경험이 있는 그에게 술이 스트레스해소의 방법이 되었던 것 같은데 그 결과는 악순환이었다.

그렇기 때문에 아버지의 알코올 중독을 해결하기 위해서는 경제적 문제의 개입도 필요할 수 있다. 다음은 어머니에 대한 상담이 필요하다. 앤은 아버지도 모방했지만 어머니의 비합리적인 신념을 모방했을 가능성도 크다. 그리고 어머니도 남편의 폭력을 받으면서 “믿을 사람이 없다”라는 신념을 가지게 된 것으로 보인다. 그렇기 때문에 어머니는 앤에게 “결혼하지 말고 아무도 믿지 말아라”고 이야기한 것 같다.

이로 보아서는 어머니에게도 우울감을 찾아볼 수 있고 또 어머니도 앤과 다른 문제를 겪고 있는 지도 모르는 일이다.

그래서 장기목표를 정리해보자면

1. 충동적 행동의 빈도를 감소시키고 생각해서 행동하는 빈도를 증가시킨다.

2. 전반적인 분노의 강도와 빈도를 줄이고 분노가 발생할 때마다 그것을 인식하고 적절히 표현하는 능력을 증진한다.(아버지에게도 적용할 목표)

3. 집중력을 증진하고 해야 할 일의 활동에 초점을 두며 충동적 행동을 줄인다.

4. 자존감도 높이고 긍정적인 자기상을 개발한다.

5. 자신을 조절하고 사랑해서 회복을 지지하는 체계를 강화할 수 있는 인간관계를 형성하는 능력을 개발한다.

6. 자살까지 이끄는 비합리적 신념들을 바꾼다.

7. 자신과 미래에 대한 희망을 회복한다.

8. (아버지) 지속적인 알코올에서 벗어난 생활스타일을 갖는다.

9. (아버지) 직장을 구해 가족을 책임지는 책임감을 갖는다.

10. (어머니) ‘세상에 믿을 사람 없다’는 신념을 바꾼다.

11. 가족 상담을 통해 서로 사랑해야하는 존재임을 안다.

이에 맞는 단기목표와 치료적 개입을 설정해보았다.

1. 충동적 행동이 지속되는 이유나 보상 목록을 작성한다.

1-1 : 앤의 충동적 행동이 본인에 의해서인지, 불안의 경감 때문인지 탐색한다.

1-2 : 충동적 행동으로부터 얻는 긍정적인 면을 작성하도록 하고, 그 결과를 가지고 치료를 진행한다.

2. 충동적 행동으로 인해 자신과 다른 사람에게 돌아오는 부정적 결과의 목록을 작성한다.

2-1 : 부정적 결과의 목록 작성을 요구한다.

2-2 : 자신의 충동성과 부정적인 결과 사이의 관련성을 이해하도록 돕는다.

2-3 : 앤의 충동적 행동이나 부정적 결과에 대한 책임 회피에 직면한다.

3. 충동적 행동을 촉발하는 생각을 조절하고 그러한 생각을 충동적으로 실행하는 경우를 줄이기 위해서 인지적 방법을 적용한다.

3-1 : 충동적 에피소드에서의 인지적, 정서적, 상황적 촉발요인을 발견하기 위해 앤의 과거 경험을 탐구한다.

3-2 : 앤이 충동적 행동을 유발하는 역기능적 사고를 발견하도록 돕고, 각 생각을 정확하고, 긍정적, 자기발전적 적응적인 것으로 대체한다.

4. 불안을 조절하기 위해서 행동주의적 전략을 실천한다.

4-1 : 앤에게 불안에 대처하는 긍정적, 행동주의적 대안을 사용하도록 가르친다.

4-2 : 앤이 충동과 긴장을 완화하기 위해서 행동적 전략을 잘 적용하고 있는지 검토하고 성공을 강화하기 위해 실패한 것을 재조정한다.

5. 분노의 표출방식, 원인 그리고 그 결과에 대한 인식을 증진한다.

5-1 : 앤에게 자신의 인생에 분노가 끼친 부정적인 영향의 목록을 만들도록 요구하고 그것을 가지고 상담한다.

6. 조절되고 단호한 방식으로 분노의 강점을 이야기한다.

6-1 : 지시, 모델링, 역할극을 사용하게 앤에게 자기주장적 의사소통기술을 가르친다.

6-2 : 이것을 더욱 잘 이겨내기 위해 가족들과 함께 역할극을 해본다.

(앞서 5,6 단기목표는 아버지의 상담에도 해당될 수 있다.)

7. 과거와 현재 나에게 고통을 준 사람에게 편지를 쓰고 치료자와 그 편지를 가지고 상담한다.

7-1 : 분노를 던져버리기 위한 단계로서 분노의 대성에게 용서의 편지를 쓰도록 앤에게 요구하고 그것을 통해 상담을 진행한다.

8. 충동을 통제하고 산만함을 줄이기 위해서 뇌파 생체피드백의 사용에 협조한다.

8-1 : 주의력 강화, 충동조절, 기분안정을 위해서 뇌파 생체 피드백을 의뢰하거나 시행한다.

8-2 : 일상적 상황에서 이완 생체피드백 훈련 기술과 인지적 초점기술을 적용할 수 있게 격려한다.

9. 스스로 대부분의 사람들보다 자신의 능력이 부족하다고 느끼는 사실을 인식한다.

9-1 : 앤이 자신의 감정을 확인하고 표현할 수 있도록 지속적인 눈 맞춤, 적극적 경청, 무조건적 긍정적 관심 등 개별상담으로 신뢰의 수준을 높인다.

9-2 : 클라이언트가 자신을 어떻게 평가하는지 탐구한다.

10. 자신에 대해서 부정적으로 말하는 빈도를 줄이고, 긍정적으로 말하는 빈도를 늘린다.

10-1 : 앤의 자신에 대한 부정적인 평가에 직면하고 재구조화한다.

10-2 : 앤이 자신에 대해 부정적인 느낌을 어떻게 표현하고 행동으로 옮기고 있는지 인식하도록 돕는다.

10-3 : 앤이 자신에 대한 자신감과 긍정적 자아상을 가질 수 있는 자기 언어를 개발하도록 돕는다.

11. 자아상을 높일 수 있는 방법을 확인하고, 그 목표를 달성할 수 있는 계획을 이야기한다.

11-1 : 앤이 자신의 목표가 현실적이고 성공 가능한 것인지 분석하여 확실하게 돕도록 한다.

12. 사회적 고립을 만든 자신의 모습을 탐구하고 의사소통법을 배운다.

12-1 : 앤 스스로 만든 틀을 발견하고 거기에 따른 부정적인 면을 발견해 상담을 진행한다.

12-2 : 치료자와 이야기(일상)을 하며 의사소통법을 배운다.

13. 절망과 무력감이 일으키는 사고패턴을 확인하고 대처한다.

13-1 : 앤이 절망감과 무력감을 강화하는 인지적 메시지를 인식하도록 돕는다.

13-2 : 앤이 고통스러운 상황에 직면했을 때, 보다 현실적인 관점으로 희망을 갖도록 하면서 자신의 인지 과정 속 왜곡을 직면한다.

13-3 : 인지 재구조화 기술을 사용하여 핵심 스키마로 수정한다.

13-4 : 앤 스스로 자기 패배적인 생각을 매일 기록하도록 요구하며, 긍정적인 생각이 자신에게 도움이 되는 것으로 각각의 역기능적 생각을 대체한다.

여기서부터는 가족에 대한 개입이다.

아버지

14. 알코올의 부정적 결과를 확인한다.

14-1 : 앤의 아버지에게 알코올중독이 자신의 삶에 어떤 부정적인 영향을 끼쳤는지 목록으로 작성 후 그것에 대해 상담한다.

15. 금주가 삶의 어떤 방식으로 긍정적 영향을 미치는지 확인한다.

15-1 : 앞 방식과 마찬가지로 목록을 작성하고 상담을 진행한다. (특히, 가족에 대한 영향)

16. 금주하면서도 할 수 있고 금주에 도움이 되는 다른 사회활동과 여가활동을 찾는다.

16-1 : 앤의 아버지가 알코올과 관련되지 않은 사회활동과 여가활동을 계획하도록 돕고 정기적으로 확인한다.

17. 사회복지체계 등을 통해 직장을 구하도록 돕는다.

17-1 : 스스로 잘 할 수 있는 일을 찾고 실천할 수 있도록 돕는다.

어머니

18. 상담을 통해 자신의 어려운 점을 나누며 치료자와 라포를 형성한다.

18-1 : 경청과 공감 등으로 혼자만 힘든게 아니고 들어주고 알아주는 사람이 있다는 것을 알게 한다.

19. 집단 상담을 주선해서 자신과 비슷한 고민의 사람들과의 관계를 형성한다.

19-1 : 혼자 고립되어 있는 어머니에게 활력이 되어주고 집단 상담을 통해 관계 형성의 장을 연다.

20. 꾸준한 가족상담(모델링, 역할극 등)을 통해 서로의 문제를 확인한다.

20-1 : 각자의 상담 뿐 아니라 가족 상담을 통해 아이의 어려움에 직면하고 격려한다.